保险公司“非医保用药不予赔付”条款的效力

    【案情】  

    2011年1月18日,陈某驾驶闽A8727K小型客车与李某驾驶赣D7X610二轮摩托车相会时在公路左侧相撞，造成两车均损坏，李某受伤的交通事故。事故发生后，李某被送往医院急救。经医院诊断李某为双股骨干粉碎性骨折、左胫骨嵴骨折，住院治疗后，共发生医疗费46827.79元。某县公安局交通警察大队经调查作出了交通事故认定书，认定陈某负本次事故的全部责任，李某不负本次事故责任。另查明，被告陈某所驾驶的小型客车在保险公司投保了交强险和30万元的商业第三者责任险（含不计免赔险）。保险条款约定，“非医保用药不予赔付”。

    现李某起诉陈某和保险公司，要求陈某赔偿医疗费、误工费、护理费等各项损失，保险公司在保险责任范围内对上述费用承担赔偿责任。

    保险公司答辩称：一、依照保险合同中关于“非医保用药不予赔付”的条款不赔偿李某医疗费中非医保用药费用；二、非医保用药属于自费用药，并非治疗所必须支出的项目，故不管是在交强险和商业第三者责任险中都不应该予以理赔。

    【分岐】

    本案争议的焦点，即被告保险公司主张扣除非医保用药费用是否有法律依据？实践中一般能达成共识的是，交强险属于国家强制险种，其以保障交通事故受害人迅速获得赔偿为目的，其理赔显然没有区分是否医保用药的必要。但对非医保用药是否属商业第三者责任险赔偿范围，在实践中存在不同观点。

    第一种观点认为应严格按照契约原则，保险合同有明确约定，“非医保用药不予赔付”，故保险公司有权拒绝赔偿。但保险公司对上述条款没有明确告知的除外。

    第二种观点认为保险合同中“非医保用药不予赔付”是格式条款，且加重对方责任，排除对方主要权利，使合同双方当事人的权利和义务明显失衡，故该条款为无效条款。因此，只要被害人的医疗费是必要的、合理的，不管是医保用药还是非医保用药保险公司均应理赔。

    【评析】

    本律师同意第二种观点，理由如下：

    第一、“非医保用药不予赔付”不符合现代法律的价值取向。纵观当今法律无不把保护人的生命权及健康权放在第一价值位阶。非医保用药的赔与不赔之争背后是非医保用药价格是药保用药价格的几倍、几十倍甚至更多的现实，体现的是利益价值也可以说是经济价值。在现代法律价值位阶中，人的生命及健康的价值明显高于利益价值而优先受法律保护。保险公司以医保用药目录作为医疗费赔与不赔的标准，有利于抑制现实中滥用昂贵药品的情形，但这不能绝对化为“非医保用药不予赔付”。保险公司只要能证明被害人的医疗费是非必要的、不合理的，那么不论是医保用药还是非医保用药保险公司都可以拒绝理赔。

    第二、“非医保用药不予赔付”不符第三者商业责任险的创设目的。众所周知，设立交强险的目的是保障交通事故受害人迅速获得赔偿。而第三者商业责任险是交强险的最有力补充，目的是直接保障被保险人的利益，间接保障第三人利益，从而使交通事故受害者获得更全面充分的赔偿。如果发生交通事故后，保险公司只支付受害人医保用药费用，对于非医保用药费用，那么只能由肇事方承担责任。这就意味着，如果肇事方无相应的赔偿能力，非医保用药费用就必须由受害人自己承担。也就是说非医保用药费用的这部分风险仍由投保人和受害人来承担，这显然违背了第三者商业责任险能使交通事故受害者获得更全面充分赔偿的初衷。

    第三、“非医保用药不予赔付”是商业第三者责任险合同中的无效格式条款。非医保用药免赔条款是商业第三者保险合同中比较常见的条款。在商业保险合同关系中，保险公司已根据保险限额的约定确定了承担赔偿范围的上限，其欲再通过限定伤者用药范围来减轻其责任显然有失公平。如果医疗机构因此在伤者的治疗中确需要用超出医保范围内的药品而不用，明显不利于伤者的治疗，违反以人为本、救死扶伤的理念，不利于伤者的健康权益，亦不利于交通事故纠纷的及时化解。因此，根据合同法第四十条关于“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”的规定，保险公司在商业第三者险条款中约定“非医保用药不予赔付”的格式条款应当认定为无效。

    综上所述，本律师认为“非医保用药不予赔付”是一种权利义务不对等的格式合同，应属无效，只要被害人的医疗费是必要的、合理的，不管是医保用药还是非医保用药保险公司均应理赔。

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